Οδηγίες της ASCO για τη βιοψία φρουρού λεμφαδένα.

Πρόσφατα, στις αρχές Μαΐου 2014, δημοσιεύθηκαν οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες της ASCO για την βιοψία του φρουρού λεμφαδένα (ΒΦΛ) σε ασθενείς με καρκίνο μαστού αρχικού σταδίου. Οι προηγούμενες οδηγίες είχαν δημοσιευθεί το 2005.
Οι αλλαγές ήταν επιβεβλημένες μετά τα συμπεράσματα των πιο πρόσφατων ερευνών ( και ιδιαίτερα της μελέτης ACOSOG- Z0011 και IBCSG 23- 01, που έδειξαν ότι σε ασθενείς με μικρούς όγκους και μ' έναν ή δύο θετικούς λεμφαδένες φρουρούς μπορεί να παραληφθεί η λεμφαδενική κένωση, εφόσον εφαρμοστεί στη συνέχεια επικουρική θεραπεία.

ΣΥΣΤΑΣΗ 1η:Η λεμφαδενική κένωση δεν θα πρέπει να συστήνεται σε ασθενείς με αρχικού σταδίου καρκίνο στο μαστό, στις οποίες δεν διαπιστώνεται μετάσταση στους λεμφαδένες.
[Τύπος: Βασισμένη σε αποδείξεις πως τα οφέλη υπερτερούν των επιβλαβών συνεπειών (ΒΑ: Ο>Β) - Ποιότητα αποδείξεων: Υψηλή (Υ) - Ισχύ της σύστασης: Ισχυρή (Ι).    ΒΑ: Ο>Β – Υ - Ι ]

ΣΥΣΤΑΣΗ 2η (1)
Δεν θα πρέπει να συστήνεται λεμφαδενικός καθαρισμός σε ασθενείς με αρχικού σταδίου καρκίνο στο μαστό που έχουν μεταστάσεις σε 1 ή 2 φρουρούς λεμφαδένες και οι οποίες θα αντιμετωπιστούν με χειρουργική διατήρησης μαστού και με ακτινοθεραπεία όλου του μαστού με συμβατική κλασματοποίηση και με εφαπτόμενα πεδία.
[ΒΑ:Ο>Β – Υ - Ι ]

ΣΥΣΤΑΣΗ 2η (2).
Μπορεί να συσταθεί λεμφαδενικός καθαρισμός μασχάλης σε γυναίκες με αρχικού σταδίου καρκίνο στο μαστό και μεταστάσεις στους λεμφαδένες που διαπιστώθηκαν στην βιοψία φρουρού λεμφαδένα και πρόκειται να αντιμετωπιστούν με μαστεκτομή.
[ΒΑ: Ο>Β – Χ - Α ( Ασθενής)]

Λεμφαδενική κένωση ή όχι σε ηλικιωμένες ασθενείς με Τ1-Ν0 καρκίνο μαστού. Μία 15ετής μελέτη.

Τόσο σε ασθενείς ηλικίας 65 -80 ετών που συμμετείχαν στη σχετική μελέτη, όσο και σε όσες αρνήθηκαν, εφαρμόστηκε μετά την χειρουργική αφαίρεση του όγκου  λεμφαδενική κένωση ή, εναλλακτικά, δεν έγινε καμία επέμβαση στη μασχάλη. Όλες έλαβαν κλασική ακτινοθεραπεία όλου του μαστού και ταμοξιφένη για 5 χρόνια. Δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά στην επιβίωση είτε χειρουργήθηκε η μασχάλη, είτε όχι. Το ποσοστό της υποτροπής σε μη χειρουργημένες στη μασχάλη (στην μελέτη) ήταν της τάξεως του 6% στα 15 χρόνια. Σε όσες δεν χειρουργήθηκαν και δεν είχαν ενταχθεί στην μελέτη η υποτροπή ήταν μηδενική. Επομένως, στις ηλικιωμένες με νόσο T1N0 μπορεί να αποφευχθεί η χειρουργική της μασχάλης, εφόσον χορηγηθεί ακτινοθεραπεία και ορμονοθεραπεία. Σε υποτροπές η χειρουργική παρέμβαση είναι δικαιολογημένη.

Ο ρόλος της βιοψίας λεμφαδένα φρουρού στις περιπτώσεις ανδρικού καρκίνου.

Μελέτη από την Ουγγαρία που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Breast Cancer έδειξε ότι σε 16 άντρες ασθενείς εντόπισαν με απόλυτη επιτυχία τον φρουρό λεμφαδένα. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ( 12/16) ο αδένας ήταν διηθημένος. Η εξέταση του αποτυπώματος των εξαιρεθέντων ήταν διαφωτιστική στις 9 από τις 12 περιπτώσεις, επιτρέποντας την άμεση εκτέλεση της μασχαλιαίας λεμφαδενεκτομής. Υποτροπή υπήρξε μία στην κατηγορία της λεμφαδενικής κένωσης και καμία στις περιπτώσεις βιοψίας λεμφαδένα φρουρού.
Με βάση αυτά τα ευρήματα, οι συγγραφείς συνιστούν την εκτέλεση της βιοψίας φρουρού λεμφαδένα και στις περιπτώσεις ανδρικού καρκίνου μαστού. 

Κοινές συνδέσεις λεμφαγγείων άνω άκρου και μαστού στο κατώτερο τμήμα μασχάλης.

Το λεμφοίδημα του άνω άκρου αποτελεί την πιο συχνή επιπλοκή της εγχειρητικής των μασχαλιαίων αδένων. Διάφορες τεχνικές έχουν προταθεί για μείωση του, μία εκ των τελευταίων είναι αυτή της σκιαγράφησης των λεμφικών παροχετεύσεων τόσο του μαστού, όσο και του άνω άκρου κατά τη διαδικασία εκτέλεσης συνήθως της εκτομής φρουρού λεμφαδένα (ων).

Τις σχέσεις μεταξύ των λεμφαγγείων από το άνω άκρο και το  μαστό και την πιθανή αιτία του λεμφοιδήματος μετά από βιοψία φρουρού λεμφαδένα διερεύνησε η μελέτη που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό ANNALS OF SURGICAL ONCOLOGY (2012, DOI: 10.1245/s10434-012-2363-x ), με τίτλο:

Relationship Between the Lymphatic Drainage of the Breast and the Upper Extremity: A Postmortem Study. των  David Pavlista & Oldrich Eliska

Σύμφωνα μ' αυτή την μελέτη οι λεμφαγγειακές παροχετεύσεις από άνω άκρο και μαστό είναι στενά συνδεδεμένες στο κατώτερο τμήμα της μασχάλης, Οι ομάδες με το φρουρό λεμφαδένα από το άνω άκρο και τη μασχάλης έχουν κοινές συνδέσεις στο 24% των περιπτώσεων, κάτι που θα μπορούσε να εξηγήσει το λεμφοίδημα μετά την επέμβαση αν αυτές βλάπτονταν. Πρόσθετες μελέτες για πληρέστερη κατανόηση είναι αναγκαίες.

Διαγνωστική ακρίβεια της κλινικής εξέτασης, της ψηφιακής μαστογραφίας, του υπερηχογραφήματος μασχάλης και της μαγνητικής τομογραφίας στην προεγχειρητική πρόβλεψη της λεμφαδενικής μετάστασης.

Η κατάσταση των λεμφαδένων της μασχάλης συνεχίζει να είναι μία από τις πιο σημαντικές προγνωστικές μεταβλητές όσον αφορά την επιβίωση του καρκίνου του μαστού. Σε μια αναδρομική μελέτη με 244  ασθενείς που διαγνώστηκαν με διηθητικό καρκίνο του μαστού συνεχόμενα από το Μάιο 2008 έως και τον Δεκέμβριο 2010  και οι οποίες υποβλήθηκαν σε κλινική εξέταση της μασχάλης, ψηφιακή μαστογραφία, υπερηχογράφημα μασχαλιαίας χώρας και μαγνητική τομογραφία μαστών και στις οποίες υπήρξε στη συνέχεια ιστολογική εξέταση ενός ή περισσοτέρων από τους μασχαλιαίους λεμφαδένες, διερευνήθηκε η ικανότητα ακριβούς προεγχειρητικής πρόβλεψης της εμπλοκής των λεμφαδένων με αυτές τις διαγνωστικές εξετάσεις.
Από τις 244 ασθενείς, οι 62 (25%)  βρέθηκαν να έχουν νόσο στους μασχαλιαίους λεμφαδένες στην τελική ιστολογική εξέταση. Εξ’ αυτών το 42% είχε προβλεφθεί  προεγχειρητικά.  Η ευαισθησία για την πρόβλεψη της μετάστασης στη μασχάλη αν μία ή περισσότερες από τις εξετάσεις ήταν ύποπτες έφτασε το  56,5%. Η ειδικότητα στην πρόβλεψη έφτασε το 100% , αν ήταν ύποπτες τρεις ή περισσότερες από τις παραπάνω εξετάσεις. Από τις ασθενείς στις οποίες και οι τέσσερις εξετάσεις ήταν αρνητικές, στη βιοψία των λεμφαδένων ένα 14% βρέθηκε τελικά να έχει μεταστάσεις.
Έτσι, η κλινική εξέταση και οι απεικονιστικές εξετάσεις σε συνδυασμό είναι χρήσιμες για την προεγχειρητική σταδιοποίηση της μασχάλης και το σχεδιασμό της θεραπείας, ωστόσο, δεν είναι επαρκείς στην πλήρη πρόβλεψη της λεμφαδενικής μετάστασης.

Το άρθρο δημοσιεύθηκε στις 6-1-12 στην ιστοσελίδα του περιοδικού Annals of Surgical Oncology (http://www.annsurgoncol.org/journals/abstract.html?v=0&j=10434&i=0&a=2200_10.1245_s10434-011-2200-7&doi=) 

Η προγνωστική αξία του αριθμού των εξαιρεθέντων λεμφαδένων, του αριθμού των διηθημένων λεμφαδένων και της μεταξύ τους αναλογίας σε 7.502 ασθενείς (Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group -ABCSG).

Η επέμβαση στη μασχάλη δεν έχει τόσο θεραπευτική, όσο σταδιοποιητική και προγνωστική αξία. Ο αριθμός των λεμφαδένων που διαπιστώνεται να είναι διηθημένοι αποτελούσε βασικό στοιχείο για τον καθορισμό της θεραπείας, αν και στις ημέρες μας ολοένα και πιο πολύ γι΄αυτό το σκοπό αξιολογούνται διάφορα χαρακτηριστικά του όγκου. Εκτός, όμως, από τον αριθμό των διηθημένων λεμφαδένων, τα τελευταία χρόνια πολλές μελέτες έδειξαν ότι προγνωστική αξία μπορεί να έχουν και ο συνολικός αριθμός των εξαιρεθέντων λεμφαδένων, αλλά και η αναλογία διηθημένων/εξαιρεθέντων λεμφαδένων.

Μελέτη που δημοσιεύθηκε στην ιστοσελίδα του περιοδικού Annals of Surgical Oncology (http://www.annsurgoncol.org/journals/abstract.html?v=0&j=10434&i=0&a=2189_10.1245_s10434-011-2189-y&doi=), από την Αυστριακή ομάδα εργασίας για τους καρκίνους μαστού και παχέος εντέρου, και στην οποία περιελήφθησαν 7.502 ασθενείς έδειξε ότι  σε όσες έχουν μέτριο κίνδυνο υποτροπής  και αντιμετωπίζονται με την κατάλληλη συστηματική επικουρική αγωγή ο αριθμός των εξαιρεθέντων λεμφαδένων και η αναλογία διηθημένων/εξαιρεθέντων λίγη πρόσθετη πληροφόρηση προσφέρει πέρα από την αντίστοιχη που μας προσφέρει ο αριθμός των διηθημένων λεμφαδένων. Μόνο η υποομάδα με 1-3 θετικούς λεμφαδένες και μαστεκτομή θα μπορούσε να ωφεληθεί από τη χρήση της αναλογίας διηθημένων/ εξαιρεθέντων ως κριτηρίου για τη χρήση επικουρικής ακτινοθεραπείας, αλλά αυτή διαπίστωση έχει γίνει σε μικρό αριθμό ασθενών και χρήζει μεγαλύτερης και προοπτικής μελέτης για να επιβεβαιωθεί.