Τι σημαίνουν τα αποτελέσματα της μελέτης ASCOG Z0011 για τους ακτινοθεραπευτές ογκολόγους.

Γράφει η ΑΝΘΗ ΜΗΛΙΑΔΟΥ.

Όλες οι γυναίκες με καρκίνο μαστού και θετικούς λεμφαδένες δεν χρειάζονται λεμφαδενικό καθαρισμό (ALND). Σε αυτό το συμπέρασμα κατέληξε η μελέτη Ζ0011 της ASCOG (American College of Surgeons Oncology Group) η οποία δημοσιεύθηκε το Φεβρουάριο του 2011 (JAMA. 2011; 305:569-575) και ήρθε να αλλάξει τα έως τώρα δεδομένα στη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού.

               Οι ακτινοθεραπευτές ογκολόγοι σε μία δημοσίευση στο Journal of Clinical Oncology στις 31 Οκτωβρίου 2011 αναφέρονται στους τρόπους προσέγγισης και καθορισμού των ακτινοθεραπευτικών πεδίων στις ασθενείς που έχουν θετικούς λεμφαδένες αλλά δεν έχουν υποβληθεί σε ALND.

               H μελέτη Ζ0011 έδειξε ισοδύναμα ποσοστά επιβίωσης στην οκταετία σε ασθενείς με καρκίνο μαστού και 1 ή 2 θετικούς λεμφαδένες φρουρούς (SLNs) οι οποίες τυχαιοποιήθηκαν στο να υποβληθούν μόνον σε βιοψία του SLN ή σε βιοψία του SLN ακολουθούμενη από ALND.

               Όλες οι ασθενείς που συμμετείχαν στη συγκεκριμένη μελέτη είχαν υποβληθεί σε συντηρητική επέμβαση στο μαστό και σχεδόν όλες είχαν λάβει κάποιο είδος συστηματικής θεραπείας. Όλες υποβλήθηκαν σε ακτινοβόληση ολόκληρου του μαστού με εφαπτόμενα πεδία. Στη συγκεκριμένη μελέτη δεν επιτράπηκε η ακτινοβόληση των επιχώριων λεμφαδένων.

               Οι αναλυτές πιστεύουν ότι η ακτινοβόληση με τα εφαπτόμενα πεδία έπαιξε κάποιο ρόλο στα τελικά αποτελέσματα της μελέτης. Με τα εφαπτόμενα πεδία του μαστού ταυτόχρονα χορηγείται δόση και στην κατώτερη μασχάλη και έτσι εξαλείφεται η μικροσκοπική νόσος από τους λεμφαδένες της περιοχής (JAMA. 2011;305:606-607).

               Κάποιοι ερευνητές πιστεύουν ότι τα αποτελέσματα της μελέτης Ζ0011 δεν πρέπει να γενικεύονται στις ασθενείς που αντιμετωπίζονται με μαστεκτομή χωρίς ακτινοθεραπεία, στις ασθενείς που υποβάλλονται σε μερική ακτινοβόληση του μαστού, στις γυναίκες που ακτινοβολούνται στο μαστό ενώ αυτές είναι σε πρηνή θέση, όταν έχουν λάβει διεγχειρητική ΑΚΘ ή άλλες τεχνικές στις οποίες η μασχάλη δεν είναι εφικτό να περιληφθεί στα πεδία ακτινοβόλησης.

               Μέχρι τώρα όταν οι λεμφαδένες φρουροί ήταν θετικοί ακολουθούσε πάντα ALND. Τι γίνεται όμως σήμερα με θετικούς φρουρούς λεμφαδένες χωρίς ALND; Πως καθορίζουν οι ακτινοθεραπευτές ογκολόγοι τα πεδία ακτινοβόλησης; 

               Από τα στοιχεία της μελέτης Ζ0011 φάνηκε ότι στην ομάδα των ασθενών που τελικά υποβλήθηκε σε ALND ο κίνδυνος για επιπλέον νόσο στη μασχάλη είναι σχετικά χαμηλός (27%). Αντιθέτως, μία μετα-ανάλυση έδειξε 53% συχνότητα επιπρόσθετης νόσου μετά από ALND και θετική τη βιοψία του φρουρού λεμφαδένα (Cancer. 2006;106:4-16). H μελέτη Ζ0011 φάνηκε ότι είχε πολλούς ασθενείς με χαμηλό δυναμικό λεμφαδενικής νόσου και αυτό πιθανώς συνέβαλε στο υψηλότερο ποσοστό τοπικού ελέγχου.

               Όταν η ασθενής δεν υποβάλλεται σε ALND, ο ακτινοθεραπευτής ογκολόγος μπορεί να υπολογίσει τη πιθανότητα υπολειπόμενης νόσου με νομογράμματα και έτσι να καθοδηγηθεί στον καθορισμό των πεδίων ακτινοβόλησης. Αυτά τα νομογράμματα υπολογίζουν την πιθανότητα διήθησης επιπρόσθετων λεμφαδένων με βάση το μέγεθος του όγκου, το βαθμό διαφοροποίησης, τον ιστολογικό τύπο του νεοπλάσματος, την κατάσταση των υποδοχέων, την ύπαρξη ή όχι λεμφαγγειακής διήθησης, τον αριθμό των θετικών λεμφαδένων φρουρών και από άλλους παράγοντες, κυρίως από την κλινική εκτίμηση της ασθενούς.  

               Τα νομογράμματα αυτά αναπτύχθηκαν στο Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre στη Νέα Υόρκη και στο University of Texas M.D. Anderson Cancer Centre in Houston. Οι αναλυτές εφάρμοσαν τα νομογράμματα για να δημιουργήσουν έναν πίνακα που περιγράφει διάφορα κλινικά σενάρια, περιλαμβανομένου τον αριθμό των θετικών λεμφαδένων φρουρών, παρέχοντας μία εκτίμηση για την πιθανότητα διήθησης επιπρόσθετων λεμφαδένων και τελικώς προτείνοντας το σχεδιασμό του πεδίου ακτινοβολίας.

               Είναι σίγουρο ότι η ακτινοθεραπεία ελέγχει τη μικροσκοπική νόσο στους λεμφαδένες και βελτιώνει την επιβίωση ελεύθερη νόσου και τη συνολική επιβίωση στους ασθενείς με καρκίνο του μαστού και θετικούς λεμφαδένες (μελέτη ΜΑ. 20 του NCIC, National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group). Σε αυτή τη μέλετη οι ασθενείς με καρκίνο μαστού και αρνητικούς λεμφαδένες αλλά υψηλού κινδύνου και οι ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν ακτινοθεραπεία σε ολόκληρο του μαστό με ή χωρίς ακτινοβολία των επιχώριων λεμφαδένων.  Σε αυτή τη μελέτη συμμετείχαν ασθενείς κυρίως με 1 έως 3 θετικούς λεμφαδένες όπου διαπιστώθηκε σημαντική βελτίωση στην επιβίωση ελεύθερη νόσου, στον τοπικοπεριοχικό έλεγχο, στις απομακρυσμένες μεταστάσεις και μία τάση βελτίωσης της επιβίωσης στις ασθενείς που έλαβαν ακτινοθεραπεία στους επιχώριους λεμφαδένες (ASCO 2011).

                Πλέον θεωρείται συνήθης τακτική η ακτινοβόληση των επιχώριων λεμφαδένων ακόμη και σε γυναίκες με 1 έως 3 θετικούς λεμφαδένες. Άραγε όλες οι γυναίκες με θετικούς επιχώριους λεμφαδένες πρέπει να ακτινοβολούνται στους επιχώριους λεμφαδένες;; To θέμα αυτό είναι ακόμη υπό συζήτηση.