Η λεμφαδενεκτομή ως μέρος της χειρουργικής αντιμετώπισης των καρκίνων Τ1-2, Ν0 τίθεται υπό αμφισβήτηση, ακόμα και αν ο φρουρός λεμφαδένας είναι διηθημένος.

Φρουρός λεμφαδένας είναι αυτός ο οποίος δέχεται πρώτος την λεμφική παροχή από μία συγκεκριμένη ανατομική περιοχή. Στους μασχαλιαίους λεμφαδένες φρουρός λεμφαδένας είναι εκείνος στον οποίον θα εγκατασταθούν αρχικά τα καρκινικά κύτταρα που μεταναστεύουν δια της λεμφική οδού από την πρωταρχική εστία του καρκίνου στο μαστό. Κατά κανόνα η κατάληψη των λεμφαδένων γίνεται με τη σειρά: πρώτα αυτός που είναι ο πλησιέστερος στην αρχική εστία και στη συνέχεια οι επόμενοι που γειτνιάζουν στον πρώτο προσβληθέντα λεμφαδένα. Μετάσταση εξ υπερπηδήσεως ( skip metastasis) συμβαίνει εξαιρετικά σπάνια. Έτσι, αν ο πρώτος, ο φρουρός, λεμφαδένας δεν είναι διηθημένος από καρκινικά κύτταρα η πιθανότητα να είναι διηθημένοι άλλοι λεμφαδένες της μασχάλης είναι εξαιρετικά μικρή.

Σε αυτή την αλληλουχία δεδομένων, εδράζεται η λογική της αφαίρεσης του φρουρού λεμφαδένα σε περιπτώσεις καρκίνου του μαστού όπου δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις ότι οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες είναι διηθημένοι. Την πρακτική αυτή ενίσχυσε και το γεγονός ότι από τις λεμφαδενεκτομές που πραγματοποιούνταν παλαιότερα σε ασθενείς με μικρούς όγκους, στο μεγαλύτερο ποσοστό ( > 70%), οι λεμφαδένες δεν ήταν διηθημένοι.

 Έτσι η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα αποτελεί πλέον επέμβαση εκλογής στους καρκίνους που δεν συνοδεύονται από κλινικά ψηλαφητούς λεμφαδένες.

Επειδή η τεχνική είναι σχετικά σύγχρονη ( μετρά μία 20ετία) υπήρξαν και υπάρχουν πολλά αναπάντητα ερωτήματα, όπως: ποια είναι η καλύτερη μέθοδος εντοπισμού του λεμφαδένα φρουρού, αρκεί να αφαιρεθεί αυτός ή είναι καλύτερα να συναφαιρεθούν 2-3 γείτονες του, να γίνεται ή να μη γίνεται ταχεία βιοψία του φρουρού, είναι καλύτερη η ταχεία βιοψία ή η λήψη αποτυπώματος κ.ο.κ.

Σ’ ένα σημείο ήταν οι γνώμες ενιαίες: αν ο φρουρός λεμφαδένας διαπιστωνόταν να είναι θετικός, τότε έπρεπε να ακολουθήσει λεμφαδενική κένωση.

Αυτή τη σιγουριά άρχισε να κλονίζει το γεγονός πως στην πλειοψηφία των επανεπεμβάσεων στη μασχάλη  ( >50%) λόγω θετικού φρουρού λεμφαδένα δεν υπήρχαν μεταστάσεις στους άλλους λεμφαδένες που αφαιρούντο. 

Την αμφιβολία ήρθε να ενισχύσει και η δημοσίευση πριν από λίγους μήνες των αποτελεσμάτων της προοπτικής τυχαιοποιημένης πολυκεντρικής έρευνας Z0011 της ογκολογικής ομάδας του Αμερικανικού Κολλεγίου των χειρουργών (American College of Surgeons Oncology Group Z0011 trial – ACOSOG-Z0011 ) στο περιoδικό JAMA.  Σύμφωνα με αυτήν οι ασθενείς που είχαν διηθημένο έναν ή δύο φρουρούς λεμφαδένες και δεν υποβλήθηκαν σε περαιτέρω χειρουργικό καθαρισμό της μασχάλης , αλλά μόνο σε ακτινοθεραπεία και σε συστηματική θεραπεία, είχαν την ίδια επιβίωση και ελεύθερης νόσου επιβίωση με εκείνες που υπέστησαν κένωση μασχάλης 

JAMA. 2011;305(6):569-575. doi: 10.1001/jama.2011.90

A Randomized Clinical Trial

Axillary Dissection vs No Axillary Dissection in Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis. 

1. Armando E. Giuliano, MD; Kelly K. Hunt, MD; Karla V. Ballman, PhD; et al

Context Sentinel lymph node dissection (SLND) accurately identifies nodal metastasis of early breast cancer, but it is not clear whether further nodal dissection affects survival.
Objective To determine the effects of complete axillary lymph node dissection (ALND) on survival of patients with sentinel lymph node (SLN) metastasis of breast cancer.
Design, Setting, and Patients The American College of Surgeons Oncology Group Z0011 trial, a phase 3 noninferiority trial conducted at 115 sites and enrolling patients from May 1999 to December 2004. Patients were women with clinical T1-T2 invasive breast cancer, no palpable adenopathy, and 1 to 2 SLNs containing metastases identified by frozen section, touch preparation, or hematoxylin-eosin staining on permanent section. Targeted enrollment was 1900 women with final analysis after 500 deaths, but the trial closed early because mortality rate was lower than expected.
Interventions All patients underwent lumpectomy and tangential whole-breast irradiation. Those with SLN metastases identified by SLND were randomized to undergo ALND or no further axillary treatment. Those randomized to ALND underwent dissection of 10 or more nodes. Systemic therapy was at the discretion of the treating physician.
Main Outcome Measures Overall survival was the primary end point, with a noninferiority margin of a 1-sided hazard ratio of less than 1.3 indicating that SLND alone is noninferior to ALND. Disease-free survival was a secondary end point.
Results Clinical and tumor characteristics were similar between 445 patients randomized to ALND and 446 randomized to SLND alone. However, the median number of nodes removed was 17 with ALND and 2 with SLND alone. At a median follow-up of 6.3 years (last follow-up, March 4, 2010), 5-year overall survival was 91.8% (95% confidence interval [CI], 89.1%-94.5%) with ALND and 92.5% (95% CI, 90.0%-95.1%) with SLND alone; 5-year disease-free survival was 82.2% (95% CI, 78.3%-86.3%) with ALND and 83.9% (95% CI, 80.2%-87.9%) with SLND alone. The hazard ratio for treatment-related overall survival was 0.79 (90% CI, 0.56-1.11) without adjustment and 0.87 (90% CI, 0.62-1.23) after adjusting for age and adjuvant therapy.
Conclusion Among patients with limited SLN metastatic breast cancer treated with breast conservation and systemic therapy, the use of SLND alone compared with ALND did not result in inferior survival. 
..................................................................................................................................................................

Πρόσφατα δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Annals of Surgical Oncology μία μελέτη που διαπιστώνει μία μειωμένη χρήση της ταχείας βιοψίας του φρουρού λεμφαδένα και μία μείωση του αριθμού των λεμφαδενεκτομών και πως αν εφαρμόζονταν τα κριτήρια της μελέτης ACOSOG-Z0011 θα είχαν αποφύγει σε μεγάλο ποσοστό τις ταχείες βιοψίες και τις λεμφαδενικές κενώσεις εξασφαλίζοντας έτσι λιγότερη νοσηρότητα στις ασθενείς τους.

http://www.springerlink.com/content/e73121247607m467/

Ann Surg Oncol. 2011 Jun 7. [Epub ahead of print]

A 10-Year Trend Analysis of Sentinel Lymph Node Frozen Section and Completion Axillary Dissection for Breast Cancer: Are These Procedures Becoming Obsolete?

Weber WP, Barry M, Stempel MM, Junqueira MJ, Eaton AA, Patil SM, Morrow M, Cody HS 3rd.

Source

Breast Service, Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY, USA.

Abstract

BACKGROUND:

Recent results from the ACOSOG Z0011 trial question the use of intraoperative frozen section (FS) during sentinel lymph node (SLN) biopsy and the role of axillary dissection (ALND) for SLN-positive breast cancer patients. Here we present a 10-year trend analysis of SLN-FS and ALND in our practice.

METHODS:

We reviewed our prospective SLN database over 10 years (1997-2006, 7509 SLN procedures) for time trends and variation between surgeons in the use of SLN-FS and ALND in patients with cN0 invasive breast cancer.

RESULTS:

Use of SLN-FS decreased from 100% to 62% (P < 0.0001) and varied widely by surgeon (66% to 95%). There were no statistically significant trends in the performance of ALND for patients with SLN metastases detected by FS (n = 1370, 99-99%) or routine hematoxylin and eosin (H&E) (n = 333; 69-77%), but only for those detected by serial section H&E with or without immunohistochemistry (n = 438; 73-48%; P = 0.0054) or immunohistochemistry only (n = 294; 48-28%; P < 0.0001). These trends coincided with an increase in the proportion of completion versus immediate ALND (30-40%; P = 0.0710).

CONCLUSIONS:

Over 10 years, we have observed a diminishing rate of SLN-FS and, for patients with low-volume SLN metastases, fewer ALND, trends that suggest a more nuanced approach to axillary management. If the Z0011 selection criteria had been applied to our cohort, 66% of SLN-FS (4159 of 6327) and 48% of ALND (939 of 1953) would have been avoided, sparing 13% of all patients the morbidity of ALND.