Πρόσφατα δημοσιεύθηκαν από κοινή επιτροπή των ως άνω αναφερομένων εταιρειών οι συστάσεις κλινικής πρακτικής σχετικά με τα όρια εκτομής σε διηθητικό καρκίνο σταδίου Ι και ΙΙ στο πλαίσιο συντηρητικής χειρουργικής αντιμετώπισης.
Το πλήρες άρθρο είναι ελεύθερα προσβάσιμο στο περιοδικό International Journal of Radiation Oncology _ Biology _ Physics Τα κύρια σημεία αυτών των οδηγιών, που απαντούν σε κλινικά ερωτήματα, έχουν ως ακολούθως:
Κλινικό ερώτημα: Ποια είναι η απόλυτη αύξηση κινδύνου για ομόπλευρη υποτροπή του καρκίνου όταν υπάρχει θετικό όριο; Μπορούν η ακτινοθεραπεία με δόση Boost, η συστηματική θεραπεία ή η ευνοϊκή βιολογία του όγκου να μετριάσουν αυτόν τον αυξημένο κίνδυνο;
Σύσταση: Το θετικό όριο, που ορίζεται ως τέτοιο αν το χρώμα φτάνει στον διηθητικό καρκίνο ή στο DCIS, σχετίζεται τουλάχιστον μ’ έναν διπλασιασμό του κινδύνου ομόπλευρης υποτροπής. Αυτός ο κίνδυνος δεν μηδενίζεται με: την χορήγηση δόσης boost, συστηματικής θεραπείας ( ορμονικής, χημειο ή βιολογικής θεραπείας ή από την ευνοϊκή βιολογία του όγκου.
Επίπεδο απόδειξης: Μέτα-ανάλυση και δευτερεύοντα δεδομένα από προοπτικές και αναδρομικές μελέτες.
Κλινικό ερώτημα: Όρια ευρύτερα από εκείνα του να μην υπάρχει χρώμα στα κύτταρα του όγκου μειώνουν τον κίνδυνο ομόπλευρης υποτροπής;
Σύσταση: Αρνητικά όρια ( όχι χρώμα στον όγκο) είναι το καλύτερο σ’ ότι αφορά τον κίνδυνο ομόπλευρης υποτροπής. Ευρύτερα όρια δεν μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο. Η συνήθης πρακτική να εξασφαλίζονται ευρύτερα αρνητικά όρια απ’ ότι να μην υπάρχει χρώμα στον όγκο δεν ενδείκνυται.
Επίπεδο απόδειξης: Μετα-ανάλυση - αναδρομικές μελέτες
Κλινικό ερώτημα: Ποια είναι τα αποτελέσματα της ορμονοθεραπείας ή βιολογικής στοχευμένης θεραπείας ή συστηματικής χημειοθεραπείας στην ομόπλευρη υποτροπή; Θα έπρεπε σε μία ασθενή που δεν θα λάβει συστηματική θεραπεία τα όρια εκτομής να είναι ευρύτερα;
Σύσταση: Τα ποσοστά ομόπλευρης υποτροπής είναι ελαττωμένα με την χρήση συστηματικής θεραπείας. Στην ασυνήθη περίπτωση που μία ασθενής δεν θα λάβει επικουρική συστηματική θεραπεία, δεν υπάρχουν αποδείξεις που να οδηγούν στο συμπέρασμα ότι όρια ευρύτερα από εκείνα του μη χρωματισμού του όγκου είναι αναγκαία.
Επίπεδο απόδειξης: Πολλαπλές τυχαιοποιημένες μελέτες - Μέτα- ανάλυση
Κλινικό ερώτημα: Θα έπρεπε μη ευνοϊκοί υπότυποι ( όπως ο τριπλά αρνητικός καρκίνος) να απαιτούν ευρύτερα όρια εκτομής( απ’ ότι απλά να μην υπάρχει χρώμα στον όγκο);
Σύσταση: Με βάση τους βιολογικούς υπότυπους δεν ενδείκνυνται όρια ευρύτερα πέρα από το να μην υπάρχει χρώμα στον όγκο.
Επίπεδο απόδειξης: Πολλές αναδρομικές μελέτες
Κλινικό ερώτημα: Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το εύρος των ορίων εκτομής όταν καθορίζονται οι τεχνικές ακτινοβόλησης όλου του μαστού;
Σύσταση: Η επιλογή της τεχνικής για ακτινοβόληση όλου του μαστού, η κλασματοποίηση και η δόση boost δεν θα πρέπει να εξαρτώνται από το εύρος των ορίων εκτομής.
Επίπεδο απόδειξης: :Αναδρομικές μελέτες
Κλινικό ερώτημα: Η παρουσία LCIS στα όρια είναι ένδειξη για επανεπέμβαση;
Απαιτεί το λοβιακό διηθητικό καρκίνωμα ευρύτερα όρια εκτομής ( από ό,τι της μη ύπαρξης χρώματος στον όγκο);
Ποια είναι η σημασία του πλειόμορφου LCIS στα όρια;
Σύσταση: Όρια ευρύτερα από την μη ύπαρξη χρώματος στον όγκο δεν ενδείκνυται για το διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα. Τυπικό LCIS στα όρια δεν είναι ένδειξη για επανεπέμβαση. Η σημασία της ύπαρξης στα όρια πλειόμορφου LCIS είναι αβέβαιη.
Επίπεδο απόδειξης: Αναδρομικές μελέτες
Κλινικό ερώτημα: Θα έπρεπε να ληφθούν υπόψη ευρύτερα όρια ( ευρύτερα από την μη ύπαρξη χρώματος στον όγκο) για ασθενείς νεαρής ηλικίας( <40 ετών);
Σύσταση: Η νεαρή ηλικία ( <40 ετών) σχετίζεται τόσο με αυξημένη ομόπλευρη υποτροπή μετά εγχείρηση διατήρησης μαστού, όσο και υποτροπή στο θωρακικό τοίχωμα μετά μαστεκτομή και συνδέεται με δυσμενέστερα βιολογικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ευρύτερα όρια εκτομής μηδενίζουν τον αυξημένο κίνδυνο ομόπλευρης υποτροπής σε νέες ασθενείς.
Επίπεδο απόδειξης: Δευτερεύοντα ευρήματα από προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες και αναδρομικές μελέτες.
Κλινικό ερώτημα: Ποια είναι η σημασία του εκτεταμένου ενδοπορικού στοιχείου ( EIC) στο δείγμα του όγκου και πως αυτό αφορά τα όρια εκτομής;
Σύσταση: Το εκτεταμένο ενδοπορικό στοιχείο προσδιορίζει ασθενείς που μπορεί να έχουν ένα μεγάλο φορτίο υπολειπόμενου DCIS μετά την ογκεκτομή. Δεν υπάρχουν στοιχεία σχέσης μεταξύ αυξημένου κινδύνου ομόπλευρης υποτροπής όταν τα όρια είναι αρνητικά. *
Επίπεδο απόδειξης: Αναδρομικές μελέτες
* Νέα ηλικία και ύπαρξη εκτεταμένου ενδοπορικού στοιχείου συνδέονται πράγματι με αυξημένη ομόπλευρη υποτροπή. Επειδή δε το εκτεταμένο ενδοπορικό μπορεί να υποδηλώνει την ύπαρξη διάχυτων εστιών μη διηθητικού καρκίνου, ενώ για τα όρια δεν υπάρχει ένδειξη να είναι ευρύτερα, η παρακολούθηση μετά το χειρουργείο για τυχόν μικροαποτιτανώσεις στην περιοχή συνιστάται να πραγματοποιείται.
Σύσταση: Το θετικό όριο, που ορίζεται ως τέτοιο αν το χρώμα φτάνει στον διηθητικό καρκίνο ή στο DCIS, σχετίζεται τουλάχιστον μ’ έναν διπλασιασμό του κινδύνου ομόπλευρης υποτροπής. Αυτός ο κίνδυνος δεν μηδενίζεται με: την χορήγηση δόσης boost, συστηματικής θεραπείας ( ορμονικής, χημειο ή βιολογικής θεραπείας ή από την ευνοϊκή βιολογία του όγκου.
Επίπεδο απόδειξης: Μέτα-ανάλυση και δευτερεύοντα δεδομένα από προοπτικές και αναδρομικές μελέτες.
Κλινικό ερώτημα: Όρια ευρύτερα από εκείνα του να μην υπάρχει χρώμα στα κύτταρα του όγκου μειώνουν τον κίνδυνο ομόπλευρης υποτροπής;
Σύσταση: Αρνητικά όρια ( όχι χρώμα στον όγκο) είναι το καλύτερο σ’ ότι αφορά τον κίνδυνο ομόπλευρης υποτροπής. Ευρύτερα όρια δεν μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο. Η συνήθης πρακτική να εξασφαλίζονται ευρύτερα αρνητικά όρια απ’ ότι να μην υπάρχει χρώμα στον όγκο δεν ενδείκνυται.
Επίπεδο απόδειξης: Μετα-ανάλυση - αναδρομικές μελέτες
Κλινικό ερώτημα: Ποια είναι τα αποτελέσματα της ορμονοθεραπείας ή βιολογικής στοχευμένης θεραπείας ή συστηματικής χημειοθεραπείας στην ομόπλευρη υποτροπή; Θα έπρεπε σε μία ασθενή που δεν θα λάβει συστηματική θεραπεία τα όρια εκτομής να είναι ευρύτερα;
Σύσταση: Τα ποσοστά ομόπλευρης υποτροπής είναι ελαττωμένα με την χρήση συστηματικής θεραπείας. Στην ασυνήθη περίπτωση που μία ασθενής δεν θα λάβει επικουρική συστηματική θεραπεία, δεν υπάρχουν αποδείξεις που να οδηγούν στο συμπέρασμα ότι όρια ευρύτερα από εκείνα του μη χρωματισμού του όγκου είναι αναγκαία.
Επίπεδο απόδειξης: Πολλαπλές τυχαιοποιημένες μελέτες - Μέτα- ανάλυση
Κλινικό ερώτημα: Θα έπρεπε μη ευνοϊκοί υπότυποι ( όπως ο τριπλά αρνητικός καρκίνος) να απαιτούν ευρύτερα όρια εκτομής( απ’ ότι απλά να μην υπάρχει χρώμα στον όγκο);
Σύσταση: Με βάση τους βιολογικούς υπότυπους δεν ενδείκνυνται όρια ευρύτερα πέρα από το να μην υπάρχει χρώμα στον όγκο.
Επίπεδο απόδειξης: Πολλές αναδρομικές μελέτες
Κλινικό ερώτημα: Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το εύρος των ορίων εκτομής όταν καθορίζονται οι τεχνικές ακτινοβόλησης όλου του μαστού;
Σύσταση: Η επιλογή της τεχνικής για ακτινοβόληση όλου του μαστού, η κλασματοποίηση και η δόση boost δεν θα πρέπει να εξαρτώνται από το εύρος των ορίων εκτομής.
Επίπεδο απόδειξης: :Αναδρομικές μελέτες
Κλινικό ερώτημα: Η παρουσία LCIS στα όρια είναι ένδειξη για επανεπέμβαση;
Απαιτεί το λοβιακό διηθητικό καρκίνωμα ευρύτερα όρια εκτομής ( από ό,τι της μη ύπαρξης χρώματος στον όγκο);
Ποια είναι η σημασία του πλειόμορφου LCIS στα όρια;
Σύσταση: Όρια ευρύτερα από την μη ύπαρξη χρώματος στον όγκο δεν ενδείκνυται για το διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα. Τυπικό LCIS στα όρια δεν είναι ένδειξη για επανεπέμβαση. Η σημασία της ύπαρξης στα όρια πλειόμορφου LCIS είναι αβέβαιη.
Επίπεδο απόδειξης: Αναδρομικές μελέτες
Κλινικό ερώτημα: Θα έπρεπε να ληφθούν υπόψη ευρύτερα όρια ( ευρύτερα από την μη ύπαρξη χρώματος στον όγκο) για ασθενείς νεαρής ηλικίας( <40 ετών);
Σύσταση: Η νεαρή ηλικία ( <40 ετών) σχετίζεται τόσο με αυξημένη ομόπλευρη υποτροπή μετά εγχείρηση διατήρησης μαστού, όσο και υποτροπή στο θωρακικό τοίχωμα μετά μαστεκτομή και συνδέεται με δυσμενέστερα βιολογικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ευρύτερα όρια εκτομής μηδενίζουν τον αυξημένο κίνδυνο ομόπλευρης υποτροπής σε νέες ασθενείς.
Επίπεδο απόδειξης: Δευτερεύοντα ευρήματα από προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες και αναδρομικές μελέτες.
Κλινικό ερώτημα: Ποια είναι η σημασία του εκτεταμένου ενδοπορικού στοιχείου ( EIC) στο δείγμα του όγκου και πως αυτό αφορά τα όρια εκτομής;
Σύσταση: Το εκτεταμένο ενδοπορικό στοιχείο προσδιορίζει ασθενείς που μπορεί να έχουν ένα μεγάλο φορτίο υπολειπόμενου DCIS μετά την ογκεκτομή. Δεν υπάρχουν στοιχεία σχέσης μεταξύ αυξημένου κινδύνου ομόπλευρης υποτροπής όταν τα όρια είναι αρνητικά. *
Επίπεδο απόδειξης: Αναδρομικές μελέτες
* Νέα ηλικία και ύπαρξη εκτεταμένου ενδοπορικού στοιχείου συνδέονται πράγματι με αυξημένη ομόπλευρη υποτροπή. Επειδή δε το εκτεταμένο ενδοπορικό μπορεί να υποδηλώνει την ύπαρξη διάχυτων εστιών μη διηθητικού καρκίνου, ενώ για τα όρια δεν υπάρχει ένδειξη να είναι ευρύτερα, η παρακολούθηση μετά το χειρουργείο για τυχόν μικροαποτιτανώσεις στην περιοχή συνιστάται να πραγματοποιείται.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου