Η ασφάλεια των πολλαπλών επανεπεμβάσεων μετά από ογκεκτομή.

Επιμέλεια : Τσαπραλής Νίκος

Σε ασθενείς με καρκίνο μαστού, εφόσον οι συνθήκες το επιτρέπουν, στόχος της τοπικής χειρουργικής θεραπείας είναι: α) να διατηρηθεί ο μαστός και β) να εξασφαλιστούν υγιή όρια εκτομής. Αρκετές φορές η ιστολογική εξέταση του παρασκευάσματος δείχνει είτε ότι ο όγκος δεν εξαιρέθηκε σε υγιείς ιστούς ή τα όρια του όγκου φτάνουν πολύ κοντά στα όρια εκτομής. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις επιβάλλεται η επανεπέμβαση. Πόσες φορές μπορεί να γίνει αυτό και πότε πλέον τίθενται οι ενδείξεις για μαστεκτομή, είναι ένα θέμα ανοικτό σε συζητήσεις, αλλά και στην εκτίμηση του χειρουργού.

Εύλογο είναι γι΄αυτές τις περιπτώσεις το ερώτημα αν υπάρχουν κάποιοι προγνωστικοί παράγοντες που μπορούν να βοηθήσουν το χειρουργό να γνωρίζει εκ των προτέρων σε ποιες ασθενείς αξίζει να διενεργήσει δύο ή και παραπάνω επεμβάσεις συμπληρωματικής εκτομής στην προσπάθεια να επιτευχθούν οι παραπάνω στόχοι και να αποφευχθεί η μαστεκτομή;

Η μελέτη των Coopey et al. προσπαθεί να δώσει απάντηση στο ερώτημα αυτό. Πρόκειται για μία αναδρομική μελέτη δεκαετίας (1997-2007) που περιλαμβάνει 70 ασθενείς, οι οποίες υποβλήθηκαν δύο ή περισσότερες φορές σε επέμβαση συμπληρωματικής εκτομής με σκοπό την εξασφάλιση υγιών ορίων και διατήρησής του μαστού. Ο στόχος αυτός επιτεύχθηκε στο 70% των ασθενών. Αναφέρεται ότι οι παράγοντες που δυσχεραίνουν την εξασφάλιση υγιών ορίων έπειτα από δύο ή παραπάνω επεμβάσεις τέτοιου είδους, είναι η πολυεστιακότητα και η παρουσία διηθημένων μασχαλιαίων λεμφαδένων. Σε παρόμοια μελέτη του Cellini et al., το ποσοστό επιτυχούς εξασφάλισης υγιών ορίων ήταν 60%, ενώ σχετικοί παράγοντες αναδείχθηκαν η νεαρή ηλικία, το μεγάλο μέγεθος του όγκου και η παρουσία λοβιακού τύπου καρκινώματος, χαρακτηριστικά που σχετίζονται επίσης με υψηλά ποσοστά τοπικής υποτροπής, ενώ σημαντικό επίσης ρόλο φαίνεται να έχει η παρουσία λεμφαγγειακής διήθησης.

Στη μελέτη του Coopey et al. το μεγάλο ποσοστό επιτυχούς εξασφάλισης υγιών ορίων εκτομής μετά από επαναλαμβανόμενες συμπληρωματικές εκτομές  πιθανόν να οφείλεται στο γεγονός ότι στη μελέτη συμπεριλαμβανόταν α) μικρός αριθμός ασθενών νεαρής ηλικίας, β) μικρός αριθμός όγκων Τ2 και γ) μικρός αριθμός λοβιακού τύπου καρκινωμάτων.

Η μελέτη υποστηρίζει πως οι επαναλαμβανόμενες συμπληρωματικές εκτομές με σκοπό τη διατήρηση του μαστού, αποτελούν μία εναλλακτική μέθοδο της μαστεκτομής σε περιπτώσεις ασθενών με διηθητικό και μη καρκίνωμα. Το ποσοστό τοπικής και συστηματικής υποτροπής φαίνεται να είναι αποδεκτό όταν εξασφαλίζονται υγιή όρια εκτομής, έπειτα από επαναλαμβανόμενες συμπληρωματικές εκτομές, και εφόσον διενεργείται η κατάλληλη επικουρική ΧΜΘ και ακτινοθεραπεία. Λαμβάνοντας υπόψη τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου, η συγκεκριμένη μέθοδος προσέγγισης των ασθενών, φαίνεται να δίνει ικανοποιητικά αισθητικά και θεραπευτικά αποτελέσματα.

ANNALS OF SURGICAL ONCOLOGY  2011 Jun 1.On Line First.  DOI: 10.1245/s10434-011-1802-4

The Safety of Multiple Re-excisions after Lumpectomy for Breast Cancer.

Coopey S, Smith BL, Hanson S, Buckley J, Hughes KS, Gadd M, Specht MC.

Source

Department of Surgical Oncology, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA, scoopey@partners.org.

Abstract

BACKGROUND:

Breast cancer patients may undergo multiple re-excisions after lumpectomy in an attempt to obtain clear margins and avoid mastectomy. We sought to determine the overall local recurrence rate and surgical outcome of patients undergoing two or more re-excisions and to identify predictors of success in attaining clear margins.

METHODS:

Retrospective review of breast cancer patients who underwent lumpectomy for invasive cancer or ductal carcinoma in situ (DCIS) from 1997 to 2007. Patients who underwent two or more re-excisions were identified and analyzed.

RESULTS:

We identified 3,737 patients who underwent lumpectomy over this 10-year period. 875 (23.4%) had close or positive margins requiring a second procedure; 797 (91.1%) had a re-excision; and 78 (8.9%) went directly to mastectomy. Seventy patients underwent multiple re-excisions; 66 patients had 2 re-excisions, 3 patients had 3 re-excisions, and 1 patient had 4 re-excisions. 70% (49/70) of multiple re-excision patients achieved clear margins (26 DCIS, 35 T1, 8 T2, and 1 T3 tumors). All 49 patients who successfully treated with multiple re-excisions received radiation. At a median follow-up of 64 months, 1 of 49 (2.0%) patients had an in-breast recurrence, and 1 of 49 (2.0%) patients had a distant recurrence. Statistically significant risk factors for persistently involved margins after two re-excisions included multifocality and positive lymph node status.

CONCLUSION:

Multiple re-excisions to obtain clear margins are a safe alternative to mastectomy for women with invasive cancer or DCIS. There is an acceptably low risk of local and systemic failure when negative margins are ultimately achieved.